慢性腎功能衰竭

(別名尿毒癥)

慢性腎功能衰竭屬中醫學“關格”、“癃閉”、“虛勞”、“水腫”、“腰痛”等范疇,是指各種腎臟疾病引起的緩慢進行性腎功能損害,最后導致尿毒癥和腎功能完全喪失,引起一系列臨床癥狀和生化、內分泌等代謝紊亂組成的臨床綜合征。從原發病起病到腎功能不全的開始,間隔時間可為數年到十余年。慢性腎功能衰竭是腎功能不全的嚴重階段。按腎功能損害的程度,可分四期,即腎功能代償期、氮質血癥期、腎功能衰竭——尿毒癥早期、腎功能衰竭終末期——尿毒癥晚期。

慢性腎功能衰竭患者本虛多屬脾腎虧虛,而脾腎虧虛是痰、瘀產生的主因。脾失輸布,不能“升清”,腎失開合,不能“泌濁”,故濕濁或痰濕內停,停而成飲,凝聚成痰。慢性腎臟病病程中見胸悶脘痞,納呆,惡嘔,身重困倦,甚至神識昏蒙,均為濕濁或痰濕作祟的表現。慢性腎衰竭患者病程較長,可因脾腎氣虛無力推動致瘀,或脾腎火衰,溫煦無權而致瘀,或陰虛火旺灼血為瘀,或濕濁痰阻,氣機不暢,郁而成瘀。所以慢性腎衰竭患者瘀血證候極為多見,癥狀常見面色黧黑或晦黯,肌膚甲錯,肢體麻木,局部固定性疼痛,舌質紫黯或有瘀點、瘀斑,舌下脈絡曲張等。痰濕和瘀血之邪在慢性腎衰病程中廣泛存在,因此,當腹膜透析患者腹腔在外邪侵襲、藥毒、內傷等因素影響下,痰濕和瘀血之邪易在腹腔受損絡脈處停聚、互結,日久則積于腹部絡脈,使腹腔絡脈功能減退,甚至喪失,病理表現為腹膜纖維化。

病因

慢性腎功能衰竭的中醫病因:

本病的病因甚為復雜,常包括以下幾個方面:

1.稟賦不足、臟腑失健 先天因素引起疾病。

2.久病失治,傷及脾腎患者素有水腫、淋證,腰痛諸疾,若誤治、失治,久則濕熱不去,損傷脾腎;或一味攻伐、瀉下利水太甚,均可傷及陰陽。

3.飲食不節,起居失常勞倦過度。

慢性腎功能衰竭的中醫病機:

中醫學認為腎為五臟之本、司膀胱氣化、主骨生髓。《景岳全書·癃閉》曰:“夫膀胱為藏水之腑,而水之入也,由氣以化水,故有氣斯有水,水之出也,由水以達氣,故有水始有溺”。脾主運化、升清降濁、化生氣血。若久病失治,或飲食、起居所復,或感受濕熱之邪致脾腎衰敗,水液氣化不利、健運失司,久則蘊成濕濁、濕熱、痰濕和溺毒。而濕濁、濕熱等可中困脾胃、下注傷腎,或困遏陽氣、或耗傷氣陰,終至正愈傷、邪愈盛之危重證候。由于慢性腎衰病程較長,病勢篤深,病機變化多端。臨床可見氣虛推動無力,或濕阻氣機,氣行不暢,或血虛血脈枯否,或離經之血溢于脈外而致瘀血阻滯。脾腎衰敗,中焦不能“受氣取汁,變化而赤”,又失下焦腎精的充養而致血虛。濕濁彌漫,在中焦可致胃失和降,而出現惡心、嘔吐、納少等證候;濁邪上蒙清竅則可出現心煩不安、循衣摸床,甚則神昏抽搐。水氣太甚,上凌心肺,可致心悸、汗出、喘滿不得臥,甚至出現喘脫證候。若血虛生風,肌膚失其濡養可出現筋惕肉瞤、皮膚瘙癢等證候。若氣虛推動無力,或有津虧腸燥而出現大便不通的腑實證候。綜上所述,慢性腎衰的發病機理以脾腎衰敗為本,可表現力氣、血、陰、陽的不足,同時可以兼有濕濁、濕熱、溺毒、水氣、瘀血、肝風、風燥等復雜的標實證候。

慢性腎功能衰竭的西醫病因:

1.感染性腎病:如慢性腎盂腎炎、腎結核等。

2.慢性腎小球腎炎:如IgA腎病、膜增殖性腎小球腎炎、局灶節段性硬化性腎小球腎炎和系膜增殖性腎小球腎炎等。

3.中毒性腎病:如重金屬中毒性腎病、鎮痛劑性腎病等。

4.血管性腎病變:如腎血管性高血壓、高血壓病、腎小動脈硬化癥等。

5.遺傳性腎病:如多囊腎、Alport綜合征等。

6.全身系統性疾病,如血管炎腎臟損害、多發性骨髓瘤、狼瘡性腎炎等。

7.代謝異常所致的腎臟損害:如糖尿病腎病、淀粉樣變性腎病及痛風性腎病等。

8.梗阻性腎病:如輸尿管梗阻、反流性腎病、尿路結石等等。

癥狀

慢性腎功能衰竭的相關癥狀有

慢性腎功能衰竭中醫臨床癥狀:

早期,往往僅表現為基礎疾病的癥狀:

1.殘余腎單位不能調節適應機體要求時,出現腎衰癥狀。

2.腎衰病變十分復雜,可累及人體各個臟器,構成尿毒癥表現。

3.透析可改善尿毒癥的大部分癥狀,但有些癥狀可持續甚至加重。

后期各系統癥狀:

1.胃腸道:是最早、最常見癥狀,表現:厭食(食欲不振最早)、惡心、嘔吐、腹脹、舌、口腔潰瘍、口腔有氨臭味、上消化道出血。

2.血液系統:貧血:是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥(腎功能)程度相平行,促紅C生成素(EPO)減少為主要原因;出血傾向:可表現為皮膚、黏膜出血等,與血小板破壞增多,出血時間延長等有關,可能是毒素引起的,透析可迅速糾正;白細胞異常:減少,趨化、吞噬和殺菌能力減弱,,易發生感染,透析后可改善;

3.心血管系統:是腎衰最常見的死。主要表現有:高血壓:大部分病人有不同程度高血壓,容量依賴型+腎素依賴型,可引起動脈硬化、左室肥大、心衰;心衰:常出現心肌病的表現,水鈉潴留;高血壓;尿毒癥性心肌病等所致;心包炎:尿素癥性或透析不充分所致,多為血性,一般為晚期的表現;動脈粥樣硬化:進展迅速,血透者更甚,冠脈、腦動脈、全身周圍動脈均可發生 主要是由高脂血癥和高血壓所致。

4.神經、肌肉系統表現:早期:疲乏、失眠、注意力不集中等;晚期:周圍神經病變,感覺神經較運動神經顯著;透析失衡綜合征:尿素氮降低過快,細胞內外滲透壓失衡,引起顱內壓增加和腦水腫所致,表現惡心、嘔吐、頭痛,嚴重者出現驚厥。

5.腎性骨病:是指尿毒癥時骨骼改變的總稱。主要表現:可引起自發性骨折、有癥狀者少見,如骨酸痛、行走不便等。

6.呼吸系統表現:酸中毒時呼吸深而長、尿毒癥性支氣管炎、肺炎(蝴蝶翼)、胸膜炎等;

檢查

慢性腎功能衰竭檢查:

1.尿液檢查 尿常規蛋白一般為( )~( ),晚期腎功能損害明顯時尿蛋白反見減少。尿沉渣鏡檢有不同程度的血尿、管型尿,粗大寬闊的蠟狀管型對慢性腎衰有診斷價值。尿比重降低至1.018以下,或固定在1.010左右,尿滲透壓在450mOsm/kg以下。尿中BUN、Scr水平的測定、Ccr測定、尿液濃縮-稀釋功能測定有助診斷。

2.血液檢查 因CRF時均有貧血,故血常規檢查對CRF有重要提示作用。血紅蛋白降低,一般在80g/L以下,重者<50g/L,為正常形態正色素性貧血,白細胞正常或降低,感染或嚴重酸中毒時白細胞可升高,血小板正常或降低,紅細胞沉降率增快。其他檢查包括血漿總蛋白、白蛋白、球蛋白及其比值測定;血電解質(HCO3-、K 、Na 、Ca 、Mg2 、P3 等)水平測定。一般總蛋白<60g/L;血鈣常低于2mmol/L,血磷>1.6mmol/L,血鉀、鈉、氯、CO2CP、陰離子間隙隨病情而變化。另外,應根據病情常規做以下檢查:三酰甘油,膽固醇,高密度脂蛋白,低密度脂蛋白,載脂蛋白A,載脂蛋白B,心肌酶譜,肌酸激酶,肌酸同工酶,膽堿酯酶,乳酸脫氫酶,血糖以及pH值測定。

3.腎功能檢查 血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)上升,尿液濃縮-稀釋功能測定提示內生肌酐清除率(Ccr)下降。

4.肝功能及乙肝兩對半檢查。

5.血清免疫學檢查 包括血清IgA,IgM,IgG,補體C3,補體C4,T淋巴細胞亞群,B淋巴細胞群CD4 /CD8 比值等。

鑒別診斷

慢性腎功能衰竭鑒別:

1.與急性腎衰相鑒別 急性腎衰病史較短貧血較輕或無,腎臟大小正常或稍大。有時慢性腎衰患者可因急性應激狀態(感染、吐瀉、藥物或食物中毒等)而致腎功能急劇下降,注意區別。

2.與血液病鑒別 部分以貧血為主要臨床表現者,需與血液病相鑒別。慢性腎衰為正色素正細胞性貧血,網織紅細胞正常或稍降低,貧血常合并有高血壓。骨穿和尿液檢查、腎功檢查可幫助鑒別。

3.與消化道腫瘤鑒別 慢性腎衰常出現食欲不振、惡心嘔吐、消瘦等,常被懷疑為消化道腫瘤(胃癌、肝癌等),腎功檢查及消化道造影、B超、CT等可幫助鑒別。

并發癥

慢性腎功能衰竭常見的并發癥:

慢性腎功能衰竭常并發高血壓、貧血、心力衰竭、心包炎、心肌病、水電紊亂及酸堿失衡、腎性骨病、骨折,感染等。除以上各系統并發癥外,慢性腎功能衰竭長期透析者還可有如下并發癥:

1.鋁中毒 常規透析治療的終末期腎病患者易并發鋁中毒。導致慢性腎功能衰竭規律性血液透析患者鋁中毒的原因很多,主要包括:透析液中含鋁量過多。當透析液中鋁含量接近50µg/L時,鋁相關性骨病的發病率很高。因此,有作者建議透析液中鋁含量至少應低于10µg/L,最好低于5µg/L。腎臟是排鋁的唯一途徑,慢性腎功能衰竭時吸收的鋁在體內蓄積而致鋁中毒。

終末期腎病患者鋁的排泄受阻,更加重鋁在體內的蓄積,使全身鋁的含量可高出正常值20倍。鋁蓄積最多的器官為骨、肝和脾。骨中鋁的含量增多與鋁中毒有關,可導致鋁相關性骨病。

2.透析相關性淀粉樣變 透析相關性淀粉樣變(DRA)是一種見于長期透析病人的骨關節病。其臨床癥狀和發生率與透析時間的長短密切相關。

臨床表現:DRA的主要臨床表現為腕管綜合征、骨囊腫、脊柱關節病、病理性骨折和關節腫脹疼痛,特別見于肩肱關節周圍炎。DRA也是一種系統性疾病,淀粉樣沉積物也可見于皮膚、皮下組織、直腸黏膜、肝、脾和血管。

3.微量元素變化 腎衰和透析對微量元素代謝的影響極大,它們聚積于身體各部位可引起毒性反應。

(1)鋁:如上面敘述。

(2)銅:慢性腎衰未做透析病人的血漿銅水平往往正常,但也可以略低。用銅仿膜做血液透析的病人可能有銅的聚積,但未觀察到它的聚積有何臨床影響。用含銅量過高的透析液做血透時可能引起急性銅中毒。臨床表現為高熱和嚴重的溶血性貧血。也可能出現粒細胞增多、代謝性酸中毒、胰腺炎、腹瀉和嘔吐。

分型

慢性腎功能衰竭的病因病機

1.氣陰兩虛,熱毒壅盛型

主證:面色萎黃,口干,口苦,胸腹滿悶納差,惡心嘔吐;五心煩熱,或有耳鳴,少腹拘急,小便短赤或頻數,大便秘結,舌質淡紅少津,舌苔黃膩或焦褐,脈細滑數。

2.脾腎虛衰、濕濁內壅型

主證:面色萎黃或蒼白無華,疲乏無力,少氣懶言,惡心納差,嘔吐痰涎,或有水腫,腰腿酸軟,小便清長或少,大便溏或粘滯不暢或形寒肢冷,骨節疼痛,舌體胖邊有齒痕,質淡暗,苔薄白或白膩,甚則厚如積粉,脈細滑或沉細。

中醫治療

慢性腎功能衰竭的中醫辨證治療:

1.氣陰兩虛,熱毒壅盛型

治則:益氣養陰,清熱利濕,和胃降逆。

2.脾腎虛衰、濕濁內壅型

治則:健脾益腎利濕,和胃降濁。

禁忌

慢性腎功能衰竭患者的注意事項:

慢性腎衰竭治療就要阻斷腎臟纖維化,制止病理損傷加重,而在阻斷腎臟發生纖維化的過程中,須要注意幾個導致腎臟纖維化進展的易感因素,如感冒、感染等誘發因素。所以,關于慢性腎衰竭的患者來說,只要只有全面根除了這些易感因素,腎功能才有恢復的希望。主要措施有:

1.要及時的治療腎病原發病,控制各種可以加重腎損害的因素,如高血壓等。

2.患者在進行慢性腎衰竭的治療時,要注意需適當鍛煉防感冒的事項,腎病患者本身免疫功能缺陷,當病情進展為腎功能不全后,機體的免疫力格外低。而感冒屬全身性疾病,免疫功能下降,常繼發感染。而感染又會加重腎臟纖維化的進程,加重功能腎單位的損傷程度。此外患者除了知道此疾病的治療注意事項外,還應知道中藥治療腎病有助于快速操控病情。

3.注意飲食,選擇優質低蛋白、高熱量、高碳水化臺物飲食。

4.保持心情舒暢,避免精神刺激,利于疾病的康復。

所屬部位

全身

所屬分科

疑難病 內科
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